Клиническая картина НЦД

Нейроциркуляторная дистония вариант вегетативно-сосудистой дистонии.

 

Некоторые болезни можно охарактеризовать несколькими словами. Попытки описать НЦД в одной, двух, трёх и даже многих фразах всё равно страдают недостаточной полнотой или неточностью. НЦД содержит черты многих болезней, существующих у человека. Какие бы по природе вегето-сосудистые нарушения ни были, они оказывают разрушительное действие на самые разные системы, в первую очередь, естественно, на сердечно-сосудистую. Вегето-сосудистая дистония, нейроциркуляторная дистония, нейроциркуляторная астения, невроз сердечно-сосудистый этими и другими подобными терминами широко оперируют врачи многих специальностей. Термины эти являются практически синонимами и приоритет одного или другого больше зависит от субъективного мнения врача. Это живая модель расстройства всех систем организма, сумма всех субъективных нарушений, существующих в природе. В этом уже проявляется один из основных признаков болезни — многообразие симптомов. Хорошо известны бессимптомные болезни, иногда болезнь проявляется лишь одним субъективным признаком. При НЦД «болит» всё. Если «болит» только сердце и более ничего, то это еще не НЦД. Каков же собирательный образ болезни? Кто же болеет ей и когда?

Большей частью люди не умеют рассказать о своих ощущениях. У многих лиц на первом плане стоят «труднопередаваемые» страдания, им «плохо», «дурно», они чувствуют «слабость», «теряют сознание» временами или постоянно в связи с эмоциями, переутомлением, «погодой» или беспричинно. Иногда присоединяются ощущение «дурной», «тяжёлой, не своей» головы, онемение, похолодание, покалывание в конечностях. Многообразие жалоб, их различная выраженность и стойкость в разные периоды болезни нередко создают впечатление разных болезней, так как на первом плане то субфебрилитет и слабость, то боль, то дыхательные расстройства, то вегетососудистые кризы. Больные жалуются на субфебрилитет с ощущением слабости и жара, как правило, очень непостоянный и неправильного типа, холодные, влажные и зябкие конечности, внезапно возникающий румянец. Это сопровождается чувством жара или «горения» лица, туловища. Как правило, больные плохо переносят жару. Повышенная потливость, чаще местная, сопровождается сухостью рта и губ и жаждой. Часто можно видеть красные пятна на шее и груди, напоминающие крапивницу. У многих лиц возникает лёгкий тремор верхних конечностей при волнении, а иногда и чувство «внутренней дрожи». Достаточно постоянны жалобы на боли или ломоту в суставах, мышцах, костях, большей частью неопределённые и возникающие скорее в покое, нежели при движениях. Довольно часто у женщин отмечается преходящая отёчность век с утра или пастозность ног к вечеру, нередко усиливающаяся в предменструальном периоде.
Нередки разнообразные жалобы диспепсического характера—боли в животе, периодическое его вздутие, чувство распирания и урчания, расстройство стула, плохая переносимость острой пищи, нередко кофе или крепкого чая и почти всегда алкоголя, вплоть до того, что у значительной категории больных развиваются идиосинкразия и страх даже перед его небольшими количествами.
Нередки расстройства сна, который становится поверхностным, тревожным с кошмарными сновидениями, с чувством разбитости и слабости по утрам. Тошнота и рвота натощак больше свойственны женщинам.
У небольшого числа больных наблюдается снижение аппетита, вплоть до анорексии и похудания, преимущественно у истероидных личностей. Многим больным свойственны тревожность, мнительность, пониженное настроение, неуверенность в своих поступках, мрачная оценка служебных и бытовых перспектив. Нередко это контрастирует с повышенным мнением о своей личности, эгоистичностью и эгоцентризмом. Этот конфликт побуждает к истероидным реакциям в виде наклонности к обморокам, чувства нехватки воздуха, а также к спастическим сокращениям конечностей, дрожи и т. д. Нередки сексуальные расстройства, развитие фригидности у женщин и импотенции у мужчин (30%).
С большой частотой у женщин наблюдаются предменструальный синдром и различные дизовариальные нарушения. Описанная симптоматика, как правило, не является главенствующей в картине болезни, оставаясь лишь фоном для основных симптомов — боли в области сердца, аритмии или сердцебиения, тахипноэ или диспноэ, сосудистой дистонии и вегетативных дисфункций.

Эти симптомы определяют тяжесть и составляют основное ядро болезни, наблюдаясь практически у всех больных, обусловливая снижение или временную утрату трудоспособности. Безусловно, перечислены далеко не все симптомы болезни, а лишь наиболее часто встречающиеся, однако и этого вполне достаточно для того, чтобы у больного и врача появились основания подозревать какое-либо другое опасное для жизни, заболевание.

Существует около 40 часто встречающихся симптомов при НЦД; среднее их число у одного больного колеблется от 9 до 26. У наблюдавшихся нами больных (по данным историй болезни) чаще всего отмечались: боль в области сердца (98%); слабость и быстрая утомляемость (97%); невротические расстройства (раздражительность, тревога, беспокойство, снижение настроения) (95%); головная боль (88%); дыхательные расстройства (неудовлетворенность вдохом, чувство нехватки воздуха, потребность делать глубокие вдохи) (85%); сердцебиение (83%); похолодание рук, ног, парестезии конечностей (75%); нарушения сна (73%); вегетососудистые пароксизмы (64%); головокружение, потемнение в глазах (62%); предменструальный синдром (59%); дрожание рук, чувство внутренней дрожи (54%); кардиофобия (54%); чувство познабливания (53%); боль в животе (50%); боль в суставах, миалгия, невралгия (50%); одышка при быстрой ходьбе (44%); отёчность лица, век по утрам (44%); перебои и замирание сердца (42%); тошнота (35%); ощущение пульсации сосудов шеи, головы (33%); ощущение жара в лице, шее (31%); импотенция (30%); субфебрилитет (26%); обмороки (18%); дисменорея. Несмотря на полиморфизм и многообразие проявлений болезни, роль и значение каждого симптома различны. Преобладают и в наибольшей степени оказываются тягостными для больного 5 или 6 симптомокомплексов.

Кардиалгический синдром (боли в прекордиальной области)
Частота болевых ощущений в прекордиальной области при НЦД колеблется от 80 до 100% Выраженность болевых ощущений разнообразна—от просто «неприятных» до «мучительных», «невыносимых» страданий, лишающих человека сна и отдыха. Часто эти боли сопровождаются страхом смерти. Весьма разнообразны оттенки болевых ощущений — это ноющая, колющая, режущая, ломящая, щемящая, грызущая, сжимающая, давящая, жгучая, саднящая боль и чувство жжения, горения, стеснения, присутствия инородного тела в груди. Иногда больные заявляют, что «сердце, как в тисках», его «когтями раздирают» и т. д. Ниже представлены оттенки болевых ощущений при НЦД: ноющие боли—61%, колющие и режущие боли—88%, щемящие, сжимающие боли—23%, жгучие боли, чувство жжения, горения—25%, прочие ощущения—20%. Одновременные болевые ощущения различных типов наблюдались в 86% случаев. Не менее разнообразна локализация болей. Обычно преобладает прекордиальная или верхушечная локализация, однако часто боли локализуются чуть ниже левой подключичной области или парастернально, или даже за грудиной. Многие больные ощущают боли преимущественно в задней проекции сердца — под левой лопаткой или в межлопаточной области. НЦД часто сопровождается «мигрирующей» болью в прекордиальной области. Мигрирующая боль отмечена в 86%, боль в предсердечной области—83,8%, в области верхушки сердца—54,6%, за грудиной—20%, в левой лопатке—18,4%. Продолжительность боли составляла от секунд («покалывания» или «проколы») до многих часов «ноющей», «тянущей» или «давящей» боли. Одинаково часто боль начинается исподволь, постепенно и незаметно или бывает пароксизмальной, приступообразной. У 60% больных боль иррадиирует в левую руку или лопатку, у 5% больных—в шею; иррадиация в зубы и челюсть не отмечается.

Условия возникновения боли многообразны.
Наиболее часто их связывают с переутомлением, физическим перенапряжением, волнением, изменениями погоды; боль часто возникает в предменструальном периоде, после приёма горячих напитков и алкоголя, при форсированном дыхании. Иногда боль провоцируется переноской тяжести в левой руке, иногда появляется ночью во время кошмарных сновидений и, как правило, возникает после или во время вегетативных пароксизмов с тахикардией и повышением артериального давления. Особого внимания требует связь болевых ощущений с физической нагрузкой. Эта связь прослеживается у многих лиц, однако, она другая, нежели при стенокардии. В частности, боль возникает обычно не во время, а после физического напряжения или длительной ходьбы. Когда пациенты заявляют, что боль возникает при ходьбе, обычно оказывается, что болевые ощущения не возникают, а усиливаются; как правило, боль не требует остановки и не прекращается сразу после нее.
Боли в области сердца при НЦД обычно сопутствуют тревога, беспокойство, снижение настроения, вялость, слабость. Приступообразная и сильная боль нередко сопровождается страхом и вегетативными нарушениями в виде чувства нехватки воздуха или одышки, сердцебиения, головокружения, потливости, внутренней дрожи, повышения артериального давления.
Слабая и умеренная боль обычно не требует приёма лекарств и проходит самостоятельно, этому иногда способствует отвлечение внимания больного. Умеренная и сильная боль вынуждает больных принимать различные «сердечные» лекарства, которые, как правило, приносят лишь временное облегчение. Большинство больных предпочитают валокордин или корвалол, ими пользуются около 98% больных. Значительное число больных имеют представление о действии нитроглицерина, однако у большинства из них он вызывает неприятные и тягостные ощущения (шум в голове, сердцебиение, ощущение жара, головные боли, иногда обморочные состояния). Очевидно, в связи с этим больные НЦД нитроглицерином не пользуются.
Существование некоронарогенной боли в области сердца ставится под сомнение. Тем не менее, в монографиях Г. С. Истмановой, С. Б. Ханиной и Г. И. Ширинской выделены два типа болевых ощущений: постоянная, умеренно интенсивная боль и приступообразная, напоминающая ангинозную. Подробно изучена структура болевых ощущений у 350 больных с помощью специального опросника, вначале заполняемого больным, а затем корректируемого врачом (у большинства больных такое исследование проводилось повторно в различные периоды болезни). Это позволило выявить несколько типов болевых ощущений, наиболее часто встречающихся у больных НЦД.

Боль I типа наблюдалась у 98% больных, это были постоянные ноющие или щемящие ощущения с чувством тоски или подавленности. Боль была умеренно интенсивной и легко переносимой, как правило, не снижающей трудоспособность. Эта боль почти исключительно ощущается в прекордиальной области или на верхушке сердца, иногда иррадиирует в левую руку и лопатку. Наряду с описанными болевыми ощущениями почти всегда присутствуют ноющие или «прокалывающие» секундные, но повторяющиеся ощущения или интенсивные «проколы насквозь», оставляющие после себя «нытьё» или «ломоту» в области сердца или лопатки. Боль в основном возникает беспричинно и постепенно усиливается, соответствуя периодам обострения болезни. Препараты валерианы и ментола приводят к улучшению через 15—30 мин. Этот вариант болей мы условно назвали «простой» или «классической» кардиалгией. Он присутствует практически всегда при любой «неврогенной» боли в области сердца.

Боли II типа проявляются интенсивным и продолжительным жжением или горением в прекардиальной области. Обычно при этом обнаруживаются точки гипералгезии в прекардиальной области. Боль длительная и интенсивная. При усилении больной нередко вынужден вызывать скорую медицинскую помощь. Эта боль не купируется валидолом или валокордином и облегчается после горчичников, приёма анальгетиков, седативных средств. Эти болевые ощущения, как правило, сочетаются с болями другого типа. Условно этот тип кардиалгии мы назвали «симпаталгическим вариантом» кардиалгии, так как жгучие боли свойственны синдрому раздражения симпатических ганглиев.

Боли III типа — приступообразная затяжная кардиалгия. Внезапно возникает интенсивная боль в прекардиальной области с широким распространением по грудной клетке, часто сопровождающаяся вегетативной бурей с сердцебиением, чувством нехватки воздуха, потливостью, дрожью, учащенным мочеиспусканием, иногда страхом смерти. Боль не купируется нитроглицерином, валидолом, горчичниками и, как правило, становится причиной вызова скорой медицинской помощи. Боль нередко напоминает ангинозные затяжные приступы при инфаркте миокарда или промежуточных формах ИБС.

Боли IV типа при НЦД—приступообразная кратковременная (2—20 мин) боль в области сердца, провоцируемая эмоциями, локализующаяся парастернально, реже за грудиной или в области верхушки сердца. Эта боль купируется валидолом, даже нитроглицерином в течение 2—5 мин. По существу эти боли отличаются от прочих кратковременностью, приступообразностью, они купируются валидолом или нитроглицерином как ангинозные боли. В связи с этой похожестью на ангиоспастические варианты стенокардии боли данного типа мы называем «ангиоспастической кардиалгией». Однако они редко были ведущими или основными в клинической картине. Дальнейшее исследование (тест предсердной стимуляции с определением метаболизма лактата) показало, что эти боли относятся к НЦД, а не к ИБС.

Боли V типа—ощущения, возникающие в связи с физической нагрузкой (во время ходьбы) или на её фоне. На появление боли в области сердца при физической нагрузке указывают 10% больных, что нередко расценивается как стенокардия напряжения. Однако в отличие от истинной стенокардии взаимосвязь между ходьбой и болью в области сердца не кажется абсолютной. Во-первых, физическая нагрузка или ходьба у лиц с НЦД никогда не бывает единственной или хотя бы основной причиной боли, так как значительно чаще она возникает при других обстоятельствах или беспричинно. Во-вторых, болевые ощущения не требуют остановки и не исчезают сразу после неё. Боль при ходьбе у лиц с НЦД не очень устойчивая, появляется лишь в периоды обострения болезни, в остальное время больные способны к значительным физическим нагрузкам. Таким образом, разнообразие вариантов кардиалгии при НЦД обусловливает определенные трудности их трактовки, в частности дифференцировки со стенокардией. У больных старше 35 лет стенокардия покоя и напряжения фигурировала как диагноз при направлении у 30%, а диагноз инфаркта миокарда — у 15%.

Дыхательные расстройства
Дыхательные расстройства при НЦД — один из наиболее ярких и почти обязательных проявлений. Респираторный синдром характеризуется тахипноэ, учащённым поверхностным дыханием при физических нагрузках и волнении, чувством затруднённого вдоха, неудовлетворенности вдохом, желанием и потребностью периодически глубоко вдыхать воздух («тоскливый вздох»). Иногда дыхательные нарушения достигают степени «удушья» или «невротической астмы», «дыхательного» криза с увеличением частоты дыхания до 30—50 в 1 мин. В стертой форме дыхательные расстройства проявляются «дыхательным дискомфортом», чувством «комка» или сдавления горла, «неудовлетворённостью» вдохом, плохой переносимостью душных помещений, потребностью постоянно открывать окна, выходить на улицу и т. д. Все эти ощущения, сами по себе довольно тягостные, нередко сопровождаются головокружением, сердцебиением, чувством тревоги, боязнью задохнуться, умереть. Врач далеко не всегда правильно трактует эти нарушения, расценивая их как сердечную или лёгочную недостаточность, либо даже как бронхиальную астму. Дыхательные расстройства почти неизбежно приводят к гипервентиляции. Определить респираторный синдром при НЦД несложно. Он возникает лишь эпизодически, большей частью во время эмоционального напряжения. Это дыхание обычной частоты или более частое, прерываемое редкими глубокими, судорожными («тоскливыми») вдохами. Аускультативно хрипы не определяются, выдох укорочен, многие больные не могут произвести форсированный выдох. Отмечается снижение устойчивости организма к гипоксии по данным проб с задержкой дыхания. Так, проба Штанге колеблется в пределах 25—33 с, а проба Генча — в пределах 15—21 с. У больных НЦД изменена структура дыхательного цикла: неполноценный, замедленный, ступенчатый вдох, дыхательные аритмии, добавочные дыхательные волны, дополнительные глубокие вдохи. Эти изменения особенно отчётливо видны на спирограммах. Исследование функции внешнего дыхания позволяет выявить ряд изменений, свидетельствующих о нарушении вентиляции.

Сердцебиения, аритмии и некоторые другие расстройства ритма.

Как правило, это субъективные ощущения усиленного или учащённого биения сердца, иногда сопровождающиеся чувством пульсации сосудов шеи, головы, появляющиеся в момент нагрузки или волнения, а иногда и в покое, ночью, что мешает сну, а также ощущение замирания, временной остановки, перебоев сердца. Среди прочих расстройств сердечной деятельности наиболее характерна тахикардия, что послужило основанием для обозначения этих вариантов НЦД терминами «тахикардический невроз сердца», «адренергический циркуляторный статус». Выраженность тахикардии колеблется от 80—90 до 130—140 уд/мин в покое. В основном наблюдается не постоянная тахикардия, а лишь выраженная лабильность пульса в ответ на разнообразные раздражители. Тахикардия провоцируется физическим усилием, волнениями, приёмом пищи, вертикальным положением, гипервентиляцией. Среди наблюдаемых нами больных в большинстве случаев пульс в вертикальном положении учащается более чем на 20 уд/мин по отношению к пульсу в горизонтальном положении, у здоровых лиц он учащался в среднем на 12 уд/мин. Исходя из предположения, что природа ортостатической тахикардии и сниженной работоспособности у больных НЦД одна и та же (гиперсимпатикотония), мы нашли тесную обратную корреляцию между учащением пульса и показателем физической работоспособности (РWС170); коэффициент корреляции у мужчин был равен 0,69, у женщин — 0,86. Сердцебиение появляется при употреблении кофе, крепкого чая, алкоголя, курении. На фоне тахикардии нередко повышается артериальное давление, особенно систолическое. У 15% больных тахикардия преобладает в клинической картине, прослеживается на протяжении многих лет и плохо поддаётся терапии. Абсолютно неэффективны и плохо переносятся препараты наперстянки, малоэффективен новокаинамид. Наиболее успешным оказывается использование блокаторов b-адренергических рецепторов, в меньшей мере седативных средств. Довольно редко у больных НЦД есть склонность к брадикардии. У части больных это служит проявлением «синдрома слабости синусового узла», иногда сопровождается и другими признаками — синусовой аритмией, миграцией водителя ритма, нижнепредсердными ритмами, синоаурикулярной блокадой. Истинная частота экстрасистолической аритмии у лиц с НЦД неизвестна, по данным литературы она составляет от 3 до 30%. Значительные колебания частоты экстрасистолии во многом зависят от условий регистрации ЭКГ. На обычных ЭКГ покоя экстрасистолия при НЦД регистрируется немного чаще, нежели у здоровых лиц, и в то же время при мониторном наблюдении или использовании провоцирующих тестов с физической нагрузкой, изадрином выявление экстрасистол значительно облегчается. В этом смысле показательны исследования Р. Sоbоtka и соавт. 50 женщин с симптомами НЦА без органической патологии сердца, у которых на протяжении 24ч. беспрерывно регистрировалась ЭКГ на фоне обычной деятельности. У 64 % обследованных обнаружена предсердная экстрасистолия, а у 54%—желудочковая. Верхние границы частоты сердечных сокращений колебались от 122 до 189 (в среднем 153±14), а нижние от 40 до 73 (в среднем 56±7) в 1 мин. У одного человека был зарегистрирован короткий эпизод желудочковой тахикардии.

Астенический синдром
В
определённые периоды наблюдается практически у всех больных НЦД, а у многих остаётся постоянно. Он проявляется в виде физической слабости или усталости с самого утра или постепенно усиливается, достигая максимума к середине дня или к вечеру. В стёртых случаях астения выражается быстрой утомляемостью после небольших физических нагрузок. Ощущение слабости и постоянной усталости сопровождается вялостью, снижением настроения. Однако в постели больные чувствуют себя хорошо. Обычно астения проявляется не только физической, но и интеллектуальной утомляемостью, неспособностью к концентрации внимания, снижением памяти и волевых качеств. У мужчин, по нашим данным, в 30% случаев отмечаются расстройства потенции. Астенический синдром является одним из ведущих, он присутствует во многих определениях функциональной сердечно-сосудистой патологии. Во многих случаях, даже в большинстве, астения обусловливает тяжесть болезни и снижение трудоспособности.

Синдром вегетососудистой дистонии и вегетативно-сосудистых кризов.
Большинство клинических проявлений НЦД зависит от вегетативных нарушений (расстройства потоотделения, терморегуляции, функции желудочно-кишечного тракта, мышечного тонуса, различные периферические вазомоторные симптомы, лабильность артериального давления и пульса и некоторые трофические нарушения). Дисфункцией вегетативных подкорковых центров объясняют и пароксизмальность сердечно-сосудистых нарушений. Наиболее важными и часто встречающимися являются расстройства сосудистого тонуса, которые могут быть регионарными или распространёнными и выражаются как в спазмах сосудов и увеличении периферического сопротивления, так и в неадекватном их расширении. Согласно представлениям Т. М. Покалева и В. П. Жмуркина при НЦД имеются колебания не только артериального, но и венозного тонуса, так называемая венозная дистония. Клиническими признаками сосудистых дистоний служат головная боль, головокружение, временные нарушения зрения, «мелькание мушек» перед глазами, ощущения пульсации в голове, пульсирующий шум в ушах. Близка к этим симптомам плохая переносимость высоты, качелей, городского и водного транспорта. Головная боль при НЦД — очень частый и нередко ведущий симптом. Обычно эта боль охватывает теменную, височную и затылочную области в виде шлема. Как правило, она небольшой интенсивности, длительная, не требует приёма анальгетиков. В большинстве случаев головная боль усиливается к вечеру. Иногда она становится пароксизмальной, совпадает с изменением метеорологических условий, переутомлением, употреблением алкоголя, курением, предменструальным периодом. При сильной головной боли обычно умеренно повышается артериальное давление, появляются болезненные точки при пальпации в височных и затылочных областях. Четкой связи между головной болью и уровнем артериального давления, как правило, не обнаруживается. Периферические ангиодистонические расстройства проявляются похолоданием конечностей, изменением и лабильностью их окраски, асимметрией артериального давления. Венозная гипертония, особенно у женщин, может сопровождаться расширением вен нижних конечностей, отёчностью ног к вечеру, чувством тяжести и неопределёнными ощущениями в них. Спонтанные повышения и понижения артериального давления также наблюдаются у большинства больных НЦД. В отличие от больных гипертонической болезнью артериальное давление повышалось умеренно, отличалось крайней лабильностью на протяжении суток и зависело в основном от эмоциональных факторов. Утром, как правило, артериальное давление было нормальным. Обычно несколько повышенное артериальное давление при НЦД сочетается с тахикардией, систолическим шумом над основанием сердца, высоким и скорым пульсом, создавая картину гиперкинетического синдрома. Применения гипотензивных средств для нормализации артериального давления, как правило, не требуется. НЦД гипотонического типа встречается исключительно редко и вообще правомерность выделения этой формы следует поставить под сомнение. Безусловно, у многих лиц, страдающих НЦД, особенно молодых женщин и девушек, изредка регистрируют низкие цифры артериального давления, однако это, как правило, лишь отдельные и не очень показательные эпизоды. У тех же лиц при повторных измерениях устанавливают как нормальное, так и повышенное артериальное давление. Очевидно, не следует искусственно разделять НЦД на гипертонический и гипотонический типы, так как практически всегда имеется дистония, т. е. повышенная лабильность артериального давления, когда наряду с низкими показателями, даже ортостатическими обмороками, наблюдаются повышенные цифры артериального давления.

Обморочные состояния
Обморочные состояния при функциональных сердечно­сосудистых расстройствах описаны очень давно. В наибольшей степени они свойственны юношам и девушкам астенической конституции, высокого роста. Основной их причиной является несовершенство регуляции венозного тонуса с перераспределением крови в депо брюшной полости и нижние конечности. Уменьшение венозного притока обусловливает и временное снижение ударного выброса с гипоксией мозга и потерей сознания. Ортостатические обмороки при НЦД безобидны, редко бывают устойчивым симптомом и со временем прекращаются. Часто аналогичные обморочные состояния возникают в стрессовых ситуациях, при вагусных реакциях, в ответ на боль, при испуге и т. д. Часто у лиц с НЦД встречается боль в суставах, костях, конечностях, боль типа невралгий. Природа этих явлений недостаточно чётко установлена. Боль в суставах не сопровождается объективными признаками воспаления. Вообще боли в конечностях при НЦД неопределённые, большей частью больные не могут точно указать, что именно у них болит: сустав, кости, мышцы. Боль возникает чаще в покое и даже в постели, нежели при физической нагрузке, движениях, ходьбе. Всё это заставляет думать, что она скорее является миалгией вследствие расстройства мышечного тонуса.

Расстройства терморегуляции.
Больные НЦД плохо переносят резкие перепады температур. Они плохо чувствуют себя в холодных помещениях, зябнут, любят кутаться (в отличие от больных тиреотоксикозом). Жару они переносят тоже плохо, она вызывает обострение многих симптомов. У 26% лиц с НЦД имеются периоды субфебрилитета от нескольких дней до многих месяцев. Обычно это следует за какой-либо инфекцией, чаще всего респираторным заболеванием или гриппом, и совпадает с обострением основных симптомов болезни. Повышение температуры неправильного типа и непостоянное. После сна температура тела чаще бывает нормальной или приближается к 37°С, а в течение дня она неоднократно повышается до 37,2—37,7 °С. Повышение температуры обычно не сопровождается ознобом или чувством жара, однако больные отмечают его по довольно неопределенным ощущениям слабости, тяжести или «тумана» в голове. Многие фиксируют на этом внимание, неоднократно на протяжении дня измеряют температуру и большей частью твердо убеждены, что у них имеется какой-то воспалительный процесс. При субфебрилитете конечности бывают холодными, что указывает на местные расстройства терморегуляции. Аналогичные данные получены при термографии. Для уточнения природы субфебрилитета рекомендуют измерять температуру под языком, которая при центральных нарушениях терморегуляции бывает, равна кожной температуре в подмышечной впадине или даже ниже её (обычно температура под языком превышает кожную в подмышечной впадине на 0,2°С). Субфебрилитет при НЦД устойчив к антибиотикам, пиразолоновым производным и прочими противовоспалительным средствам, включая глюкокортикостероиды.

Вегето-сосудистые кризы
Вегето-сосудистые кризы наблюдаются у лиц с НЦД часто (у 64% наших больных). Как правило, они встречаются при длительном и упорном течении заболевания. Эти пароксизмы возникают обычно внезапно и как будто беспричинно, чаще ночью во время сна или при пробуждении. Они проявляются дрожью, ознобом, головокружением, дурнотой, сердцебиением, потливостью, головной болью и болью в сердце, чувством нехватки воздуха, повышением артериального давления и безотчетным страхом. Продолжительность кризов от 20—30 мин до 2—3 ч, в их конце нередко бывает частое обильное мочеиспускание, иногда жидкий стул. Они купируются самостоятельно или возникает необходимость медикаментозных вмешательств. После криза на протяжении нескольких часов, а изредка даже 2—3 сут. остаются ощущение слабости, тревоги, боли в области сердца. Кризы могут повторяться от 1—3 раз в неделю до 1—2 раз в месяц, иногда они бывают реже. Как правило, присоединение вегетативных кризов тяжело переносится больными, накладывая определённый отпечаток на их отношение к болезни, способствуя появлению или усугублению невротических расстройств. Тем не менее, вегето-сосудистые пароксизмы не относятся к числу устойчивых симптомов НЦД, с течением времени самостоятельно или в результате удачно подобранной терапии они прекращаются.

Невротические расстройства.
Относительно частоты и роли невротических расстройств при НЦД нет единой точки зрения. Существуют диаметрально противоположные взгляды от почти полного отрицания их роли до отождествления НЦД с неврозом тревоги. При НЦД психоэмоциональные наслоения в той или иной мере присутствуют всегда. По данным Т. А. Сорокиной, невротический синдром наблюдается в 57,4% случаев. Многие больные НЦД не фиксируют внимания на имеющихся невротических симптомах, особенно на приёме у терапевта или кардиолога. Неусидчивость и тревожное выражение глаз, суетливость и непоследовательность в разговоре, стремление бесконечно рассказывать о своей болезни, а иногда и записывать свои ощущения, дрожание рук и век заставляют подозревать невротические расстройства. У многих долго болеющих и безуспешно леченных больных заметна тоска в глазах, они никогда не рассмеются и не откликнутся на шутку. Если больной проникнется доверием к врачу, то он просто скажет, что боится потерять здоровье, заболеть инфарктом, астмой, опухолью, боится умереть. В дальнейшем остаётся уточнить выраженность тревоги, слабодушия, интеллектуальной и эмоциональной истощаемости, неспособности сдерживать эмоции, насколько выражена ипохондрическая фиксация, имеются ли истерические наслоения.
Таким образом, у большинства больных имеются психопатологические знаки, укладывающиеся обычно или в астенодепрессивный, или в депрессивно-ипохондрический синдром. Несколько реже, почти исключительно у женщин, встречаются стигматы истерии, что проявляется демонстративностью поведения и стремлением к причудливости в описании болезни. Изредка бывают припадки, похожие на истерические, с полубессознательным состоянием, падениями, спастическими судорожными сокращениями конечностей. В возникновении невротических расстройств у большинства больных основную роль играет острый или хронический психический стресс. Однако у значительного числа больных явный невротический синдром формируется вслед за соматическими висцеральными симптомами на фоне переутомления, инфекции, травмы, перенапряжения и т. д. Как бы там ни было, в картине болезни невротический синдром присутствует практически обязательно, обусловливая во многом стойкость и субъективную тяжесть расстройств, а в определённых случаях соматические расстройства зависят исключительно от них.

Некоторые авторы отмечают корреляцию выраженности невротических расстройств и интенсивности кардиалгического синдрома. Так, при умеренных болях наиболее часто отмечался тревожно-депрессивный синдром, реже — истерический и ипохондрический; неврастенический и кардиофобический синдромы встречались с одинаковой частотой. При выраженных болях ведущими были истерический и ипохондрический синдромы, а тревожно-депрессивный, неврастенический, кардиофобический синдромы встречались значительно реже. Аналогичные связи отмечались и у больных с интенсивными болями. Перспективно исследование профиля личности с помощью теста ММР1. По данным В. Ф. Виноградова, у больных с выраженной кардиалгией отмечалось повышение профиля ММР1, прежде всего по шкалам невротической триады (ипохондрия, депрессия, истерические нарушения) и по шкале тревожной мнительности. У больных с интенсивной кардиалгией ММР1 подтвердил более глубокие психические изменения, что отразилось в повышении профиля личности по тем же шкалам. По мере утяжеления болезни (составной частью которой является и болевой синдром) невротические симптомы встречаются чаще. Возникает вопрос: первичны невротические расстройства, обусловливающие затем сердечно-сосудистую симптоматику, или болевые ощущения в области сердца и другие симптомы ведут затем к изменению личности? В настоящее время однозначно ответить на этот вопрос нельзя. Нельзя согласиться с мнениями некоторых авторов, сводящих всю проблему НЦД к первичным психическим расстройствам (вероятно, это справедливо лишь в отношении небольшого числа больных, которым действительно помогают только психофармакологические средства). У значительной части больных успешная терапия НЦД, направленная в первую очередь на ликвидацию кардиалгического и респираторного синдромов, обусловливает затухание невротической симптоматики.

Другие симптомы.
Больные НЦД могут жаловаться на различные диспепсические явления — рвоту, обусловленную расстройствами моторной функции желудка или истерического происхождения, отрыжку воздухом как проявление аэрофагии на фоне диспноэ, икоту. У некоторых больных, чаще женщин астенической конституции, развиваются анорексия и значительное похудание. Боль в животе разнообразна—в эпигастрии вскоре после еды с чувством тяжести и тошноты; приступообразная боль в области пупка с вздутием живота, урчанием, расстройствами стула (дискинезия кишечника); боль в правом подреберье как проявление дискинезии желчного пузыря. У ряда больных имеется постоянный болевой синдром, при котором пальпаторно определяется болезненность в эпигастрии и по ходу брюшной аорты (возможно, вследствие раздражения солнечного или мезентериальных нервных сплетений). Значительному числу больных ставят диагноз «хронический панкреатит» без достаточных на то оснований. Нередко в определенные периоды болезни диспепсические симптомы становятся ведущими. Многие женщины с НЦД жалуются на частое и болезненное мочеиспускание после острой пищи. У мужчин с НЦД часто фигурирует диагноз «простатит»; 30% больных отмечают снижение полового влечения или импотенцию. У женщин с НЦД чаще, нежели у здоровых, имеются расстройства менструального цикла, метроррагии, предменструальный синдром, альгодисменорея.

При всем разнообразии симптомов ведущими и постоянными остаются сердечно-сосудистые, вегетативные и невротические расстройства.

                                                     

Эволюция болезни.
Болезнь начинается у половины больных бурно, с большим количеством симптомов, больные довольно определённо называют время её начала. У остальных больных симптоматика развертывается постепенно, медленно и они не в состоянии указать точное время своего заболевания. Острота начала болезни зависит во многом от пускового фактора, а также от ведущего клинического симптома (синдрома). Так, например, при переутомлении и хронической психической травме заболевание обычно начинается постепенно, тогда как после острого психического стресса (смерть близкого человека) возможно острое начало. При остром начале НЦД часто бывают вегето-сосудистые пароксизмы. Нередко многие симптомы заболевания прослеживаются смолоду или даже с детства, но сами больные начало своего заболевания относят к какому-то яркому обострению симптомов. Течение заболевания в детском и юношеском возрасте, как правило, доброкачественное. Чаще всего основными симптомами служат тахикардия, быстрая утомляемость, плохая переносимость физических нагрузок, периоды субфебрильной температуры. Обычно такое начало болезни расценивается как "ревмокардит", "ревматический порок сердца". Эти диагнозы фигурировали у 16,2% наблюдаемых нами больных. Диагноз тонзиллокардиального синдрома был у 15,9% больных. В подростковом и юношеском возрасте одним из ведущих проявлений заболевания может становиться также неустойчивость артериального давления или гиперкинетический тип кровообращения, который может сглаживаться в связи с активными занятиями спортом. Уже в детском и юношеском возрасте достаточно весома роль врачей и вообще медицины в формировании болезни и отношения к ней больного. Прежде всего, это связано с ятрогенией и ограничением двигательного режима, что способствует гиподинамии. Освобождение от физкультуры в школе имели 40% наблюдавшихся нами больных НЦД. В возрасте 20-25 лет обычно проявления болезни редки и незначительны. Учёба в институте или служба в армии, достаточная двигательная активность, множество жизненных перспектив способствуют ремиссии.

Следующий период повышения заболеваемости приходится на возраст 25-30 лет. У женщин это обычно связано с деторождением и вытекающими из этого трудностями в сочетании с существенной гормональной перестройкой. У мужчин этот период совпадает с началом социальной самостоятельности, формированием собственной семьи, что требует определенной психологической гибкости, к которой не все оказываются способными. В этом возрастном периоде заболевание начиналось или обострялось у 64,6% больных. Очередной опасный период приходится на возраст 35-45 лет, когда человек по-настоящему начинает осознавать свои возможности и место в жизни. Переоценка жизненных ценностей в этом периоде не у всех проходит безболезненно. Этот возраст опасен и появлением ИБС. Все "сердечные" симптомы люди воспринимают всерьёз и даже с опаской; может быть, поэтому сильные и стойкие сердечные болевые синдромы при НЦД формируются в этом возрасте. Наиболее ходовыми диагнозами в это время являются инфекционно-аллергический миокардит и ИБС. Эти диагнозы присутствовали у 80% лиц с аномалиями SТ-Т на ЭКГ. Наконец, присоединение климактерических расстройств у женщин в возрасте около 50 лет обычно способствует утяжелению НЦД - в этом возрасте появляются вегето-сосудистые пароксизмы и гипертензивный синдром. После становления менопаузы у некоторых намечается более спокойное течение заболевания. С позиций клинической врачебной логики естественнее ориентироваться на основные наиболее устойчивые синдромы. Об этом уже говорилось несколько выше (этих синдромов 6). У 98% больных сочетаются по меньшей мере 2, у 90%-3, 70% - 4 названных синдрома. У 30% есть все 6 синдромов. Конечно, обычно один синдром - главный, однако значимость их в глазах больного в процессе болезни меняется, иногда неоднократно. Эта способность фиксировать внимание на различных симптомах заболевания поочередно, очевидно, относится или очень близка к так называемой истерической конверсии. Наиболее устойчивыми признаками заболевания, прослеживаемыми в течение многих лет, являются кардиалгии (15 лет), тахикардия (15 лет), астения (20 лет), респираторный (5 лет), гипертензивный (10 лет), невротический (10 лет) синдромы. Относительно кратковременными являются субфебрилитет, диспепсические расстройства, болевые ощущения в конечностях наряду с вегето-сосудистыми кризами. Пусковые факторы в эволюции болезни так же, как правило, меняют своё значение, обычно чередуясь друг с другом или суммируясь. Один пусковой фактор (ориентировочно) прослеживался приблизительно у 23,5% больных, сочетание 2 или 3 более вероятных факторов имелось у 37,2% больных, смена основных факторов прослеживалась в 40% случаев. Представляется целесообразным при формулировке клинического диагноза НЦД обозначать наиболее вероятный пусковой фактор, а также отмечать ведущий (ведущие) клинический синдром.

Тяжесть заболевания.
Тяжесть НЦД определяется как объективными симптомами - выраженностью тахикардии, боли, частотой вегето-сосудистых кризов, толерантностью к физической нагрузке, так и реакцией больного на них. Невротический фон, кардиофобия, дефекты воспитания в этом смысле определяют его трудовую реабилитацию. Болезнь проявляется в лёгкой, среднетяжёлой и тяжёлой формах, которые способны трансформироваться друг в друга или оставаться устойчивыми. Лёгкое заболевание характеризуется сохраненной трудоспособностью, незначительным снижением физической работоспособности (по данным велоэргометрии). Болевой синдром выражен умеренно, возникает лишь в связи со значительными психоэмоциональными и физическими нагрузками, отсутствуют вегето-сосудистые пароксизмы, неадекватная тахикардия возникает лишь в связи с эмоциями и физической нагрузкой, респираторные нарушения выражены слабо или отсутствуют. ЭКГ, как правило, изменена незначительно. Потребности в лекарственной терапии обычно нет. Среднетяжёлое заболевание подразумевает длительность существования и множественность симптомов, снижение или временную утрату трудоспособности, необходимость медикаментозной терапии. Сердечный болевой синдром обычно стойкий, возможны вегето-сосудистые пароксизмы. Тахикардия возникает спонтанно, достигая 100- 120 уд/мин. Физическая работоспособность по данным ВЭМ снижена более чем на 50%. При тяжёлом заболевании стойкие и множественные клинические симптомы не склонны к исчезновению. Тахикардия и дыхательные расстройства выражены, болевой синдром весьма упорный. Часто наблюдаются вегето-сосудистые кризы, имеются кардиофобия, нередко депрессия. Больные нуждаются в стационарном лечении. Трудоспособность резко снижена.

 

Патогенез болевого синдрома.
Очень сложным и малоизученным является вопрос о причинах болей в области сердца при НЦД. Некоторые врачи считают, что сердце при НЦД "болеть" не должно, так как для этого якобы нет должных оснований в виде "ишемии", воспаления сердечной мышцы или перикарда. Возможно, в связи с этим так широко распространены концепции "внесердечного" происхождения некоронарогенных болевых ощущений в левой половине грудной клетки. Следствием подобной точки зрения является отождествление "кардиалгий" и боли внесердечного происхождения в связи со спазмом и патологией пищевода, заболеваниями ребер и реберных хрящей, межреберных мышц. Предположение относительно "внесердечного" происхождения боли при НЦД, возможно, отражает давние представления об анатомии и физиологии сердца как "нечувствительного" органа.

Концепции о роли остеохондроза шейно-грудного отдела позвоночника в возникновении боли в области сердца широко популярны, хотя, по нашему мнению, они малоубедительны и недостаточно доказательны. Как бы там ни было, очень большая частота болевых ощущений в левой половине грудной клетки, отмечаемая всеми авторами, заставляет думать, что эти ощущения не случайны и их причиной действительно являются какие-то аномалии сердечной деятельности.

Существовали теории, объясняющие боль в области сердца растяжением перикарда, аорты, раздражением экстракардиальных нервных образований, спазмом диафрагмы. Однако в дальнейшем их вытеснили концепции, основанные на роли миокардиальных факторов в формировании сердечных болей. Это теории, объясняющие появление молочной и фосфорной кислоты, гипотетического "фактора боли Р". Конечно, в наибольшей степени эти теории приемлемы для объяснения ангинозных болей в области сердца, однако нет достаточно веских доказательств тому, что только ишемия миокарда способна вызывать болевые ощущения.

С позиций практической медицины вполне оправдано разделение сердечных болевых ощущений на 2 противоположные категории - ангинозную боль, т. е. ту, в основе которой лежит острая ишемия миокарда (стенокардия, грудная жаба, или ангинозная боль, "приступы" и т.д.), и так называемые некоронарогенные болевые синдромы, или "кардиалгии". 
Стенокардия всегда представляет грозный симптом, тогда как кардиалгии непосредственной угрозы для здоровья пациента не несут. Обычно боль типа кардиалгий наблюдается при воспалительных заболеваниях миокарда, пороках сердца, врожденных кардиомиопатиях и т. д. Однако самой частой причиной таких болей является, по-видимому, НЦД. Очевидно, причины и патогенез болевых ощущений при кардиалгиях сложны и неоднозначны.

К настоящему времени известно несколько концепций возникновения боли в области сердца у больных НЦД: спазм левого купола диафрагмы; перенапряжение дыхательных межреберных мышц вследствие их спазма или дыхательных расстройств, снижение порога болевой чувствительности, вследствие чего нормальные импульсы воспринимаются как патологические нарушение иннервирующих приборов сердца; нарушение метаболизма миокарда (перераспределение катехоламинов, гиперчувствительность b-адренергических рецепторов, накопление некоторых продуктов метаболизма вследствие гипервентиляции). Полностью не исключается роль коронароспазма в происхождении болевого синдрома, так же как и роль различных патологических рефлексов с соседних органов, в частности желчного пузыря, желудка, кишечника, шейно-грудного отдела позвоночника. Ряд авторов придают значение в возникновении кардиалгии таким факторам, как гипокалиемия, колебания артериального давления с раздражением механорецептров эндокарда и аорты.

Наши представления относительно природы кардиалгий основываются на нескольких положениях: 
а) патогенез болей неоднозначен; 
б) болевые ощущения в основном обусловлены расстройством метаболизма миокарда, т. е. служат проявлением нейродистрофического процесса; 
в) кардиалгиям сердечного происхождения нередко сопутствуют болевые ощущения в прекордиальной области, обусловленные раздражением нервно-мышечных образований этой области. 
Можно полагать, что ведущими факторами, формирующими болевые ощущения сердечного происхождения, являются изменение содержания или перераспределение катехоламинов в миокарде с сопутствующими расстройствами электролитного баланса и обмена лактата и последующей извращенной реакцией b-адренорецепторов на катехоламиновые стимулы. Что привело к этому предположению? 
Во-первых, клинические наблюдения, неоспоримо доказывающие связь болевых ощущений с психоэмоциональными воздействиями или неспецифическими стрессовыми влияниями. 
Во-вторых, воспроизведение типичных кардиалгий, сопровождающихся "метаболическими" изменениями ЭКГ во время гипервентиляции или введения изадрина, воспроизведение болевых ощущений введением лактата, значительное повышение уровня лактата в периферической крови в ответ на незначительные физические стимулы, изменение метаболизма лактата при определении артериовенозной разницы его во время ТПС. И, наконец, бесспорная эффективность "метаболических" средств (b-адреноблокаторы, изоптин) также подтверждает сказанное выше. 

Тем не менее, разнообразие и полиморфизм болевых ощущений типа кардиалгий не могут найти полного объяснения с позиций только нарушенного метаболизма. Такие варианты кардиалгий, как секундные проколы или колющие боли, часто сопряженные с дыханием, являются следствием спастического сокращения межреберных мышц или даже левого купола диафрагмы, что и обозначают термином "френокардия". Не исключено, что в основе так называемой симпаталгической кардиалгии действительно лежит раздражение симпатических ганглиев вследствие чрезмерной их стимуляции. Некоторым подтверждением этой концепции может являться то, что "симпаталгическая кардиалгия" возникает или присоединяется лишь в периоды максимального обострения болезни и практически всегда сопровождается гиперестезией или гипералгезией прекордиальной области. Эта мышечная гипералгезия, наблюдающаяся, по нашим данным, в 60,5%, а по данным В. С. Волкова, даже в 88,5% случаев, очевидно, сама по себе может стать источником болевых ощущений. 
Определённый интерес представляет участие коронароспазма в формировании болевых ощущений при НЦД. У основной массы больных вряд ли имеется подобный механизм. Тем не менее, у некоторой части больных болевые ощущения, сходные с ангинозными, не исключают коронароспазм. НЦД, таким образом, в какой-то мере может соприкасаться с ангиоспастическими вариантами ИБС с нормальными коронарными сосудами. Так, при пробе с внутривенным введением эргоновина в группе 30 больных НЦД болевые ощущения в области сердца воспроизводились у 6, т. е. достаточно часто, однако электрокардиографического подтверждения ишемии при этом не получено. В связи с этим можно предполагать, что в ответ на эргоновин возникал коронароспазм, но, очевидно, не магистральных сосудов (как при стенокардии типа Принцметала), а концевых разветвлений, что не сопровождается признаками ишемии на ЭКГ. Синдром гипервентиляции и сопровождающий его алкалоз, почти неотъемлемый признак НЦД, возможно, также служат предпосылкой для коронароспазма. Во всяком случае, имеются работы, убедительно демонстрирующие развитие тотальных коронароспазмов с клинической и электрокардиографической симптоматикой стенокардии Принцметала во время искусственной гипервентиляции на фоне алкалоза, вызванного введением трисбуфера. Анализ клинической симптоматики наблюдавшихся 15 человек с доказанной ИБС и нормальными коронарными сосудами показывает, что у большинства из них (12 больных) имелись типичная картина и длительный анамнез НЦД. На этом фоне в дальнейшем формировались "коронарные" эпизоды. 

Таким образом, можно считать, что НЦД как заболевание, в основе которого лежит дефект кардиоваскулярной регуляции с местными и генерализованными расстройствами сосудистого тонуса, может являться фоном, на котором формируются ангиоспастические формы ИБС. 

 

Лечебная программа при НЦД:
1.Этиологическое лечение.
2.Рациональная психотерапия и аутотренинг.
3.Нормализация нарушенных функциональных взаимоотношений лимбической зоны мозга, гипоталамуса и внутренних органов.
4.Снижение повышенной активности симпатоадреналовой системы.
5.Фитотерапия.
6.Физиолечение, бальнеотерапия, массаж, иглорефлексотерапия.
7.Симптоматическое лечение.
8.Общеукрепляющие мероприятия (рациональное питание, здоровый образ жизни, ЛФК, климатотерапия, закаливание).
Адаптационная терапия.
9.Обучение методике самоуправления.
10.Санаторно-курортное лечение.